الف) مشخصات عمومی سرپرست خانواده

نام ونام خانوادگی سرپرست : سکینه بازگیر
نسبت با ایتام : خاله
تابعیت : ایرانی
تحصیلات : پنجم ابتدایی
تلفن همراه : 09375460913
تلفن ثابت : -
آدرس محل سکونت : کرمان - قلعه گنج - سورگ آباد
نوع مسکن : ملکی
توضیحات مسکن :

2 باب اتاق 45 متری.

میزان کل دریافتی خانوار از موسسه :
خدماتی که از موسسه دریافت کرده اند :
تاریخ تولد : 1364/01/01
نام همسر : محمد
شغل همسر : کارگر
تاریخ فوت همسر : 1386/06/06
علت و توضیحات فوت همسر : ایست قلبی

ب) افراد تحت سرپرستی زیر 12 سال

تصویر کودک :
نام و نام خانوادگی : مجید آزادی اصل
تاریخ تولد : 1385/07/01
شماره ملی/گذرنامه/کارت : 6980099531
نسبت : خواهرزاده
تحصیلات وآخرین معدل : پنجم ابتدایی - خیلی خوب
علائق، تخصص :
تعداد خیر : 2
عضو کلاسهای موسسه هست یا خیر : بله
مقدار ماهانه دریافتی در ماه :


تصویر کودک :
نام و نام خانوادگی :
تاریخ تولد : //
شماره ملی/گذرنامه/کارت :
نسبت :
تحصیلات وآخرین معدل :
علائق، تخصص :
تعداد خیر :
عضو کلاسهای موسسه هست یا خیر : بله
مقدار ماهانه دریافتی در ماه :


ج) افراد بالای 12 سال خانواده

نام و نام خانوادگی : راضیه آزادی اصل
تاریخ تولد : //
نسبت : خواهرزاده
تحصیلات : اول دبیرستان
شغل : محصل


نام و نام خانوادگی : امید آزادی اصل
تاریخ تولد : //
نسبت : خواهرزاده
تحصیلات : دوم دبیرستان
شغل : محصل


د) وضعیت معیشتی

نهادهای حمایتی که از آنها کمک دریافت می کنید و میزان آن :
نام نهاد : کمیته امداد     میزان دریافتی : 70 هزارتومان
نام نهاد : یارانه     میزان دریافتی : 135 هزارتومان

وضعیت اشتغال و درآمد ماهانه :

درآمد ماهانه 135 هزار تومان بابت یارانه و مبلغ 70 هزار تومان از کمیته امداد دریافتی دارند.

سطح معیشت : خیلی فقیر
توضیحات :

پدر و مادر در فاصله زمانی یک سال هر دو در اثر ایست قلبی فوت شده اند و هیچ درآمدی ندارند.

هـ) وضعیت فرهنگی

تصاویر نصب شده در منزل :
توضیحات مربوز به تصاویر :
در چه زمینه های علمی و هنری تخصص دارند؟ :
توضیحات مربوط به تخصص های علمی و فرهنگی :
نگرانی های گذشته :
توضیحات مربوط به نگرانی های گذشته :
مهمترین دغدغه آینده :
توضیحات مربوط به مهمترین دغدغه آینده :
موارد ناهنجار :
توضیحات مربوط به موارد ناهنجار :

و) توضیحات بازرسی

توضیحات بازرسی:

ز) سایر موارد (بارگزاری اسکن مدارک) اسکن فورمهای بازرسی، اسکن مدارک شناسایی و اسناد

س) آلبوم تصاویر