الف) مشخصات عمومی سرپرست خانواده

نام ونام خانوادگی سرپرست : شهناز ماری زاده
نسبت با ایتام : مادر
تابعیت : ایران
تحصیلات : سیکل
تلفن همراه : 09135791905
تلفن ثابت : -
آدرس محل سکونت : کرمان - شهرستان قلعه گنج - جنب چاه شاهی - جنب دبستان شهید جامگوهری.
نوع مسکن : ملکی
توضیحات مسکن :

45 متری مسکن مهر.

میزان کل دریافتی خانوار از موسسه :
خدماتی که از موسسه دریافت کرده اند :
تاریخ تولد : 1360/07/20
نام همسر : عباس
شغل همسر : -
تاریخ فوت همسر : 1395/03/06
علت و توضیحات فوت همسر : برخورد اجسام سخت و تیز

ب) افراد تحت سرپرستی زیر 12 سال

تصویر کودک :
نام و نام خانوادگی : امیر حسین خواستگاری کهن
تاریخ تولد : 1392/06/10
شماره ملی/گذرنامه/کارت : 6980212842
نسبت : فرزند
تحصیلات وآخرین معدل : -
علائق، تخصص :
تعداد خیر :
عضو کلاسهای موسسه هست یا خیر : بله
مقدار ماهانه دریافتی در ماه :


تصویر کودک :
نام و نام خانوادگی : فرزانه خواستگاری کهن
تاریخ تولد : 1394/06/30
شماره ملی/گذرنامه/کارت : 6980257021
نسبت : فرزند
تحصیلات وآخرین معدل : -
علائق، تخصص :
تعداد خیر :
عضو کلاسهای موسسه هست یا خیر : بله
مقدار ماهانه دریافتی در ماه :


ج) افراد بالای 12 سال خانواده

نام و نام خانوادگی :
تاریخ تولد : //
نسبت :
تحصیلات :
شغل :


د) وضعیت معیشتی

نهادهای حمایتی که از آنها کمک دریافت می کنید و میزان آن :
نام نهاد : کمیته امداد     میزان دریافتی : 30 هزار تومان

وضعیت اشتغال و درآمد ماهانه :

درآمد خانواده از طریق کمیته امداد می باشد.

سطح معیشت : فقیر
توضیحات :

نیازمند حمایت فوری می باشند.

هـ) وضعیت فرهنگی

تصاویر نصب شده در منزل : خانوادگی, طبیعت
توضیحات مربوز به تصاویر :

_

در چه زمینه های علمی و هنری تخصص دارند؟ :
توضیحات مربوط به تخصص های علمی و فرهنگی :

_

نگرانی های گذشته : فوت عزیزان
توضیحات مربوط به نگرانی های گذشته :

_

مهمترین دغدغه آینده : تامین مایحتاج اولیه زندگی
توضیحات مربوط به مهمترین دغدغه آینده :

_

موارد ناهنجار :
توضیحات مربوط به موارد ناهنجار :

_

و) توضیحات بازرسی

توضیحات بازرسی:

ز) سایر موارد (بارگزاری اسکن مدارک) اسکن فورمهای بازرسی، اسکن مدارک شناسایی و اسناد

س) آلبوم تصاویر