الف) مشخصات عمومی سرپرست خانواده

نام ونام خانوادگی سرپرست : مهناز شهدوستی
نسبت با ایتام : مادر
تابعیت : ایرانی
تحصیلات : پنجم ابتدایی
تلفن همراه : 09174895267
تلفن ثابت :
آدرس محل سکونت : کرمان- قلع گنج - روستای تمگران
نوع مسکن : ملکی
توضیحات مسکن :

2 باب اتاق با زیربنای 45 متر.

میزان کل دریافتی خانوار از موسسه :
خدماتی که از موسسه دریافت کرده اند :
تاریخ تولد : 1343/07/20
نام همسر : احمد چمنی
شغل همسر : بنّا
تاریخ فوت همسر : 1385/12/04
علت و توضیحات فوت همسر : در اثر تصادف

ب) افراد تحت سرپرستی زیر 12 سال

تصویر کودک :
نام و نام خانوادگی : مهدی چمنی
تاریخ تولد : 1382/11/24
شماره ملی/گذرنامه/کارت : 6980056700
نسبت : فرزند
تحصیلات وآخرین معدل : چهارم ابتدایی - خیلی خوب
علائق، تخصص :
تعداد خیر :
عضو کلاسهای موسسه هست یا خیر : بله
مقدار ماهانه دریافتی در ماه :


ج) افراد بالای 12 سال خانواده

نام و نام خانوادگی : مریم چمنی
تاریخ تولد : 1370/06/13
نسبت : فرزند
تحصیلات : دانشجو
شغل : محصل


نام و نام خانوادگی : حسین چمنی
تاریخ تولد : 1375/08/13
نسبت : فرزند
تحصیلات : دیپلم
شغل : محصل


د) وضعیت معیشتی

نهادهای حمایتی که از آنها کمک دریافت می کنید و میزان آن :
نام نهاد : کمیته امداد     میزان دریافتی : 100 هزار تومان
نام نهاد : یارانه     میزان دریافتی : 185 هزارتومان

وضعیت اشتغال و درآمد ماهانه :

درآمد ماهیانه 185 هزارتومان بابت یارانه و مبلغ 100 هزار تومان از کمیته امداد دریافتی دارند.

سطح معیشت : فقیر
توضیحات :

درآمد ماهیانه مبلغ 185,000 هزارتومان بابت یارانه و مبلغ 100 هزار تومان از کمیته امداد دریافتی دارند.

هـ) وضعیت فرهنگی

تصاویر نصب شده در منزل :
توضیحات مربوز به تصاویر :
در چه زمینه های علمی و هنری تخصص دارند؟ :
توضیحات مربوط به تخصص های علمی و فرهنگی :
نگرانی های گذشته :
توضیحات مربوط به نگرانی های گذشته :
مهمترین دغدغه آینده :
توضیحات مربوط به مهمترین دغدغه آینده :
موارد ناهنجار :
توضیحات مربوط به موارد ناهنجار :

و) توضیحات بازرسی

توضیحات بازرسی:

ز) سایر موارد (بارگزاری اسکن مدارک) اسکن فورمهای بازرسی، اسکن مدارک شناسایی و اسناد

س) آلبوم تصاویر