الف) مشخصات عمومی سرپرست خانواده

نام ونام خانوادگی سرپرست : کلثوم چکن
نسبت با ایتام : مادر
تابعیت : ایرانی
تحصیلات : بیسواد
تلفن همراه : 09136680130
تلفن ثابت : -
آدرس محل سکونت : کرمان - قلعه گنج - روستای چراغ آباد
نوع مسکن : ملکی
توضیحات مسکن :
میزان کل دریافتی خانوار از موسسه :
خدماتی که از موسسه دریافت کرده اند :
تاریخ تولد : 1354/05/07
نام همسر : محمد
شغل همسر : کارگر
تاریخ فوت همسر : 1393/05/18
علت و توضیحات فوت همسر :

ب) افراد تحت سرپرستی زیر 12 سال

تصویر کودک :
نام و نام خانوادگی : محمدرضا گلمرادی
تاریخ تولد : 1391/07/12
شماره ملی/گذرنامه/کارت : 6980194704
نسبت : فرزند 4 ساله
تحصیلات وآخرین معدل : -
علائق، تخصص :
تعداد خیر :
عضو کلاسهای موسسه هست یا خیر : بله
مقدار ماهانه دریافتی در ماه :


تصویر کودک :
نام و نام خانوادگی : مینا گلمرادی
تاریخ تولد : 1384/10/07
شماره ملی/گذرنامه/کارت : 6980072544
نسبت : فرزند
تحصیلات وآخرین معدل : پنجم ابتدایی - خیلی خوب
علائق، تخصص :
تعداد خیر :
عضو کلاسهای موسسه هست یا خیر : بله
مقدار ماهانه دریافتی در ماه :


ج) افراد بالای 12 سال خانواده

د) وضعیت معیشتی

نهادهای حمایتی که از آنها کمک دریافت می کنید و میزان آن :
نام نهاد : کمیته امداد     میزان دریافتی : 75 هزار تومان
نام نهاد : یارانه     میزان دریافتی : -

وضعیت اشتغال و درآمد ماهانه :

یارانه و کمیته امداد

سطح معیشت : خیلی فقیر
توضیحات :

هـ) وضعیت فرهنگی

تصاویر نصب شده در منزل :
توضیحات مربوز به تصاویر :
در چه زمینه های علمی و هنری تخصص دارند؟ :
توضیحات مربوط به تخصص های علمی و فرهنگی :
نگرانی های گذشته :
توضیحات مربوط به نگرانی های گذشته :
مهمترین دغدغه آینده :
توضیحات مربوط به مهمترین دغدغه آینده :
موارد ناهنجار :
توضیحات مربوط به موارد ناهنجار :

و) توضیحات بازرسی

توضیحات بازرسی:

ز) سایر موارد (بارگزاری اسکن مدارک) اسکن فورمهای بازرسی، اسکن مدارک شناسایی و اسناد

س) آلبوم تصاویر